Im folgenden Abschnitt versuche ich Ihnen verschiedenste Textbausteine (in der Widerspruchsform, bis auf den Unterpunkt der Organspende) für Ihre idividuelle Patientenverfügung zur Verfügung zu stellen. Diese können Sie einfach via copy & paste (kopieren und einfügen) in ein Textbearbeitungsprogramm  transferieren und nach Ihren Wünschen weiter anpassen. 

Für die Erstellung der Patientenverfügung sollten Sie folgende Dinge beachten: Bitte fertigen Sie eine Überschrift an und schreiben Sie mindestens einen Einleitungssatz, welcher Ihren Namen, Ihren Geburtstag und gegebenenfalls Ihren Geburtsort enthält. Anschließend können Sie dann die verschiedensten Unterpunkte einfügen und anpassen.

Machen Sie sich bitte insbesondere über detaillierte Situationen Gedanken, welche für Sie ein glückliches Weiterleben ausschließen würden. Dies können unterschiedlichste Szenarien (siehe "lebenswertes Leben" oder "Pflegefall") sein. Auch hier können Sie den Dingen widersprechen, bevor Sie eventuell vonnöten sind (beispielsweise Amputationen, angefangen bei der Zehenamputation, welche sicherlich für viele noch "zu verkraften" wäre, bis hin zur Amputation ganzer Gliedmaßen), oder Lähmungen unterschiedlichen Ausmaßes (auch hier wäre die Lähmung eines Fußes oder einer Hand für einen Großteil der Menschen gegebenenfalls noch "in Ordnung", aber was wäre bei einer ausgeprägten halbseitigen oder hohen Querschnittslähmung?).
 

Sollte ich die Fähigkeit zur Einwilligung oder Ablehnung medizinischer Maßnahmen, zum Beispiel aufgrund einer tiefen Bewusstlosigkeit nach einem Unfall, eines künstlichen Komas nach einem komplikativen Verlauf einer Operation oder aber in Folge einer Hirnschädigung (unterschiedlichster Ursachen, wie zum Beispiel Alzheimer, Parkinson, Schlaganfall und vieler anderer), verloren haben, bitte ich das mich behandelnde Pflege- und Ärzt*innen-Team folgende Wünsche und Nicht-Wünsche zu respektieren und umzusetzen:

Ich widerspreche ausdrücklich der Anlage eines Tracheostomas und einer daraus resultierenden Langzeit- oder Dauerbeatmung.

Ich widerspreche ausdrücklich der Anlage einer Ernährungssonde (zum Beispiel einer PEG-Sonde oder anderer chirurgisch oder durch Endoskopie eingebrachter Ernährungssonden) für eine langanhaltende oder dauerhafte künstliche Ernährung. Ausgenommen hiervon ist die kurzzeitige Anlage einer Magensonde und die kurzzeitige (unterstützende) parenterale Ernährung.

Ich widerspreche ausdrücklich einer dauerhaften Nierenersatztherapie. Ausgenommen hiervon sind zeitlich begrenzte Dialyseversuche im Zuge einer akuten Nierenschädigung bis zu einer Maximaldauer von vier mal 72 Stunden mit dazwischenliegenden Auslassversuchen.

Ich widerspreche ausdrücklich langanhaltender und/oder wiederholter Wiederbelebungsmaßnahmen (Reanimationen).

Ich widerspreche ausdrücklich der Anlage eines künstlichen Darmausganges jeglicher Art.

Ich widerspreche ausdrücklich der Eröffnung meines Schädels (Hemikraniektomie, Kraniektomie), über die größe eines Bohrloches hinaus.

Ich widerspreche ausdrücklich der Verabreichung jeglicher Blutkomponenten. (hier gegebenenfalls aus religiösen Gründen)

Ich widerspreche ausdrücklich folgender Amputation: ________________.

Nach Feststellung meines Hirntodes willige ich ausdrücklich, in die Entnahme meiner Organe, zur Spende ein.

Ich danke Ihnen vielmals für die Berücksichtigung und Umsetzung meiner Wünsche und verbleibe

Mit freundlichen Grüßen

UNTERSCHRIFT

Vollständiger Name des Verfassers

Stadt, Datum

Sollten Sie oder einer Ihrer Angehörigen bereits im hochbetagten Alter sein und eventuell vor dem Umzug in ein Pflege- oder Altersheim stehen, können folgende Textbausteine je nach Patient*innenwille sinnhaft sein:

Ich widerspreche ausdrücklich jeder Art von Wiederbelebungsmaßnahmen.

Ich widerspreche ausdrücklich einer Verständigung des Rettungsdienstes und jedweder Krankenhauseinweisung. Einem hausärztlichen Besuch oder der Verständigung des kassenärztlichen Notdienstes (Insbesondere zur Symtomlinderung am nahenden Lebensende) stehe ich offen gegenüber.